ࡱ> ehfa jbjb11 $"[[ .......~bbbb n~O,RW ... ...B$f...... b 0O  .~~b~~bSomatic Experiencing Clinic at COTS Informed Consent The practitioner will use Somatic Experiencing in his/her work with you. SE is a short-term, naturalistic approach to address trauma. It was developed by Dr. Peter Levine and is supported by research. It is based on the observation that wild prey animals, though routinely threatened, are rarely traumatized, because they use innate mechanisms to regulate and discharge the high levels of energy arousal associated with defensive behaviors that help them survive threats. These innate mechanisms provide animals with built-in immunity to trauma and help their nervous systems return to baseline levels after highly charged life-threatening experiences Humans have these same mechanisms, and SE sessions will educate you in how to make best use of them. SE employs awareness of body sensation to help you renegotiate, rather than re-live or re-enact, trauma. In SE sessions, you will be guided to use the bodily felt sense, which allows the survival energies to be experienced and gradually discharged. In SE sessions, your experience will be titrated (broken down into small, incremental steps). SE sessions are not intended to evoke catharsis, which can overwhelm the regulatory mechanism of the nervous system. An important element of SE is education, helping you recognize states of arousal and discharge. With your permission, SE practitioners may employ touch in support of the trauma renegotiation process. SE can result in a number of benefits to you, such as relief of traumatic stress symptoms, increased resiliency, and resourcefulness. Like any other treatment it may also have unintended negative side effects. It is important for you to be aware that there are other forms of body-oriented modalities that may also be helpful to you, such as EMDR, Hakomi, or Bodynamics. Similarly there are also many non-somatic forms of education and counseling. All of the practitioners at the SE Clinic at COTS are either in training or certified as Somatic Experiencing Practitioners through the Foundation for Human Enrichment. The level of professional experience will vary with each practitioner and may include training in psychotherapy, counseling, bodywork, spiritual practices, etc. As practitioners of SE, the focus in the COTS sessions is on education and ways to facilitate trauma renegotiation. It is your responsibility to tell your practitioner if you are uncomfortable with any aspect of the sessions. If you have any questions about SE or other approaches, please ask, and the practitioner will do his/her best to answer your questions in full. You have the right to refuse touch or to refuse or terminate sessions at any time. I have read the above informed consent, understand it, and agree to it. Client name (print) Date Signature 8hh"fCJh"f%&78 / 0   e f ST &d P $a$gd"f":p"f/ =!"#$%<@< NormalCJaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No List " z z  %&78/0efS T     0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0pƀ0p0p0p0p00@0p0p0p0p0p0p0p0p0p -38B  @`  @ @UnknownGTimes New Roman5Symbol3 Arial qhr&q!4' r4= <$Somatic Experiencing Clinic at COTS Lee Wylie Lee Wylie Oh+'0x{ $ D P \hpx'(Somatic Experiencing Clinic at COTS Lee WylieNormal Lee Wylie33Microsoft Word 11.3.5@8C@R(w -*5H-[) u-)mans-)` -) ha-[)+v-)e-) -) thes-[)Je-) s-[)a-)me m-[)fe-)chanisms-[),-)  and -[)YS-)E-) -[) s-) essions w) ill educat-[)e-) you-)P -) in-[)$ -) h-[)o-)w-)  -) to-)$ -) ma-[)7k-)e-) -) best-[)J -) us-[))e -(wof the-[)im-)$. -) -[) SE e-)Vmploys-) -[) a-)wa-[)4r-)eness-)c -) o-[)f-) body-)g -) sensation-[) -) to-)$ -[) h-)elp-)8 -) you-[)E -) -[)r-) enegotiate-[),-)  rath-[)Re-)r-) -) than-)O -) re)#-)live-[)E -(Kwor re-[)T--)enac-[)St-),-)  -) tra-[)0u-)m-[)#a-).-P )  -` >(w -*4In -[)1SE-)6 sessions,-) -) you-)E -) will- J)G -) be-)+ -) guide-[)fd-) to-)/ -) use-[)= -) th-[)$e-) bodily-) -) f-[)#e-)lt-) -) sense,-) -) wh-[)7i-)ch-)+ -) all-[).o-)ws-)2 -) the-[)8 -) surviva-[)l -(wenerg)eies to b-[)e-) exp-[)Me-)rience-[)od-) and-)M -[) g-)radually-) -) discharge-[)d-).-P )  -` >(w -*5In -[)1SE-)6 sessions,-) -) your-)T -) experien-[)c-)e will-)g -) b-[)e-) titrated-) -) (broke-[)wn-) dow-[)Yn-) into-)S -) small-[)c,-)  incr-[)Re-)me)7 ntal steps-[))-). -) -[) SE-)6 -(wsessions are not intended to-[(n -) evoke catharsis-[(, -)which-)o -[) c-)an ove-[)yr-)whel-[)Xm-)$ the-)C -[) r-) egulatory-) -[) m-)$echani-[)ws-)m-)# -) o-[)f -(wthe nervous syste-[(m-)$.-P )  -` >(w -*4An -[)Bi-)mportant-) -) e-[)l-)emen-[)bt-) of -[)=S-)E-) -) is-) -) education,- J) -[) h-)elping-)s -) you-[)E r-)ecognize-) -) state-[)Ts-) of arousal-) -) an-[)+d-) discharg-[)e-).-P )  -` >(Zw -*5With you-[)r-) pe-[)6r-)mission,-) -[) SE -)Apractitioners may employ-(2 -) t-[) o-)uch-)B -) in-[)$ -) support-) -) of-[)& -) th-[)$e-) tra-[);u-)ma renegotiation (wprocess.-P ) -` >(w -*5S-[)E-) -[) c-)an-)+ -[) r-)esult-)W -) in-[)$ -) a-) -) n-[)u-)mbe-[)Nr-) of-)1 -) be-[)+n-)efits-)O -) to-[)$ -) you-[)E,-)  such-)_ -) a-[)s-) ) re-[)#l-)ief-)0 -) of-[)& -) t-[) r-)au-[)+m-)$atic-)B -) stress-[)f -) s-[)y-)mptoms-[), -(bw increased-[) -) resiliency-[),-)  and-)M -[) r-)esourc-[)we-)fulness. Like-) -) an-[)+y-) other-)i -) tr-[)e-)atmen-[)ot-) it-)% -) ma-[)7y-) also-)U -) ha-[)+v-)e-) -) unintended-) -(wnegative side -[)e-)ff-[)e-)cts.-)> -[)  -) It-) -) is-[) -) importan-[)t-) for-)@ -) yo-[).u-) to-)/ -) b-[)e-) -[) a-)w-[) ar-)%e-) -) that-[)E -) the-[)8r-)e-) -[) a-)re-)# -) oth-[);e-)r-) -) fo-[)&r-)ms-)5 -[) o-)f-) -) body-[)\--(woriented modalities that-[(' -) ma)7y-[) -) also-)J -) be-[)+ h-)#elpful-)k -) to-[)$ -) you-[)E,-)  su-[)4c-)h-) -) as-)& -[) EM-)ED-[) R-), -[)H-)!akomi-[)r,-) or Bodyn-[)a-)mics-[)V.-)  (w Similarly the-[)r-)e-) -[) a-)re also-)y -[) m-)$any-)B -) non)E-)so-[))m-)$atic-)B -) fo-[)&r-)ms-)5 -[) o-)f-) -) ed-[)+u-)cation-)p -) and-[)B -) counseling.-P ) -` >(4w -*5All o-[)\f-) the-)C -) p-[)r-) actitioners-) -) at-[)! -) th-[)$e-) -[) SE-)6 Clinic-){ -) a-[)t-) -[) COT-)\S-) -[) a-)r-[)e-) either-)s -) in-[)$ -) training-) -) o-[)r-) c-[)e-)rtified-)p -) as-)& -) So-[)0m-)$atic (wExperie-[)n-)cing-)O -[) P-)rac)7titioners through the-[(; -) Foundation-) -) for-)5 -) H-[) u-)man E-[)un-)richmen-[)t-). The-)i -) le-[)!v-)el-)! -) of-)& -(wprofessional experie-[(n-)ce will-){ -) v-[)a-)ry with-) -[) e-)ach-)? -) p-[)r-) actitione-[)r-) and may-) -) includ-[)se-) training-) -) in-)$ -( wpsychotherapy, counseling-[( _,-)  bodyw-[)o-)rk,-)1 -) spiritual-[) -) p-[)r-)acti-[)Bc-)es,-)1 -) et-[)!c-). As-)U -) p-[)r-) actitioners-) -) of-)& -[) S-)E-[),-) the focus-) -) in-)$ -( <wt) he -[)6COT-)\S-) -) sessions-[) -) is-) -) on-[). -) ed-[)+u-)cation-)p -) and-)B -[) w-)!ays-)= -) to-[)$ f-) acilitate-) -) tra-[)0u-)ma renegotiation.-P ( < -` >( qw -*4 It is your -[)r-) esponsibili-)t-) y-[) -) to-)$ -) tell-[); -) your-)T -) practitioner-[) -) i-[) f-) you-)P -[) a-)re-)# -) unc-[)Bo-)mfortabl-[)e -)!with-)Q -) any-)B -) aspect- J)r -) o-[)f-) the ( w sessions. I-[)f-) you-)P -) hav-[)Be-) any-)M -) q-[)u-)estions-) -) about-[)f S-)%E-) -) o-[)r-) other -[)ua-) pproaches-[),-)  pleas-[)ie-) ask-[)H,-)  and-)M -) th-[)$e-) pr-[)1a-) ctitioner-) -( wwill do his/her best t-[( o-) an-[)6s-)we-[)4r-) your-)_ -) questions-[) -) in-)$ -) full-[)@.-)  -[)Y-)!ou-). -) have-[)V -) th-[)$e-) right-)b -) to-[)$ -) r-[)e-)fuse-)L -) touch-[)f o-)#r-) -) to-)$ -( Cwrefuse -[)zo-)r-) -) te-[)!r-)minat-[)he-) sessions-) -) at-[)! -) any-)B -) ti-[)m-)$e.-P ) -` >( xw *5 -*5I hav-[)\e-) r-[)e-)ad-)+ -) the-)8 -) above- J)m -) info-[)Jr-)me-[)7d-) consent-[),-) understand-) -) it-[), -)and-)B -) agr-[):e-)e-) -) to-[)$ -) it.-P )% -` >( w *6 1 Zq `-*> Client na-[)m-)$e-) -) (-[)p-)rint)@)X-WPI) -1l)c ) -)Da-[)4te4-3})# -1l)? ) -) Signature-P )  ! ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! !  ! ! ! ՜.+,0 `hpx  '=  %Somatic Experiencing Clinic at COTS Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWYZ[\]^_bRoot Entry Fƌied1TableWordDocument$"SummaryInformation({DocumentSummaryInformation8XCompObjX FMicrosoft Word DocumentNB6WWord.Document.8Root Entry FPen@ 1TableWordDocument$$SummaryInformation(pzgjklmoiqrstuvwxyz{|}~DocumentSummaryInformation80(CompObjX0TableW   !"#$%&'()*+,-./123401fgV W  !!!!!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!s!!s%&7801fgV W  0p0p0p0p0p@0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0pƀ0p@0p0p0p00@0p0p0p0p0*" /5:D  @  P#  dopPQ  ` @a$"`@a&"a@a("`@`:"@UnknownGTimes New Roman5Symbol3 Arial qh* r4dA <$Somatic Experiencing Clinic at COTS Lee Wylie Deborah Boyar FMicrosoft Word DocumentNB6WWord.Document.8<@< NormalCJaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRiR  Table Normal4 l4a (k(No List $!z %&78 ՜.+,0 `hpx  'A  %Somatic Experiencing Clinic at COTS Title Oh+'0z ( D P \hpx'(Somatic Experiencing Clinic at COTS Lee WylieNormalDeborah Boyar3Microsoft Word 11.3@G@zx:f@:f* G(yPICTyd ,, MSWD ,Times New Roman 2.(ZhS-)o-`)m-)'a-)t-`)i-)c-\) -) E- Q)x-)per-`)@i-)e- Q)n-)c-`)i- Q)n-)g-)-)% C-`).li- Q)n-`)i-)c-\) -) a-)t-) CO-)RT-)S-\) -( -(EI- Q)n-`)f-)o-)r-`)m-)'ed-\)/ -) C-)!o- Q)n-)se- Q))n-)t-\) -(w --*6Th-[)2e-) pr-[)1a-) ctitioner-) -) will-[)G -) us-[))e-) S-[)$o-) matic Exp-[)e-)riencing-[)-)# in-)/ -) his/her-)} -) work-)] -) with-[)Q -) you-[)E.-)  -[)S-)E-) -) is-) -) a- J) -) short)\-)te-[)!r-)m-[)#, -(qwnaturalistic approach t-[(q o-) address-) -) t-[) r-)au-[)+m-)$a-[).-)  -)  -) It-) -[) w-)!as-)& -) de-[)+v-)eloped-)z -) by-). -) D-[) r-). Pete-[)er -)Levin-[)je-) and-)M -) is-[) -) supported (wby rese-[)a-)r)ch-[)+.-)  It-)3 -) is-[) -) base-[)Qd-) on-)9 -) the-[)8 -) obs-[)@e-)rvation-) -) that-)E -) wild- J)Q -) pr-[)&e-)y-) -) animals-[),-)  though-) -) routinely-[) -) threatene-[)d-), (ware-[)7 -) ra-[)#r-)ely-)8 -) tra-[)0u-)matized-[),-)  be-[)6c-)ause-)Q -) the-[)8y-) use-)H -) innat-[)\e-) -[) m-)$echan-[)ji-)sms-)G -) to-[)$ -) regulat-[)e-) an-[)6d-) discharg-[)e-) the-)C -) high-)R -(w levels of e-[)n-)ergy-)Q -[) a-)rousal-)p -) associate-[)d -)$with-)Q -) de-[)+f-)ensive-)u -) beh-[)Ba-)viors-)\ -) that-[)E -) help-)O -) th)$e-[)m-)$ survive-) -) thr-[)3e-)ats. -)J -[)  -(CwThes-[)Xe-) innate m-[)e-)chanisms-) -) provid-[)xe-) ani-[)Cm-)$als with-) -) built)U-)in immunity to t-[(Csr-)aum-[)Na-) an-[)6d-) help-)Z -) their-)T -(xwnervous systems -[(xr-)eturn-)^ -) to-[)$ -) ba-[)+s-)eline-)Y -) levels-[)k a-) fter-)? -) highly-[)v c-) harged-)| -) life)=-)th-[)$r-)eatening-) -) ex-[)+p-)erience-[)s-).-P )  -` >(w -*5H-[) u-)mans-)` -) ha-[)+v-)e-) -) thes-[)Je-) s-[)a-)me m-[)fe-)chanisms-[),-)  and -[)YS-)E-) -[) s-) essions wi) ll educat-[)e-) you-)P -) in-[)$ -) h-[)o-)w-)  -) to-)$ -) ma-[)7k-)e-) -) best-[)J -) us-[))e -(wof the-[)im-)$. -) -[) SE e-)Vmploys-) -[) a-)wa-[)4r-)eness-)c -) o-[)f-) body-)g -) sensation-[) -) to-)$ -[) h-)elp-)8 -) you-[)E -) -[)r-) enegotiate-[),-)  rath-[)Re-)r-) -) than-)O -) re)#-)live-[)E -(Kwor re-[)T--)enac-[)St-),-)  -) tra-[)0u-)m-[)#a-).-P )  -` >(w -*4In -[)1SE-)6 sessions,-) -) you-)E -) will- J)G -) be-)+ -) guide-[)fd-) to-)/ -) use-[)= -) th-[)$e-) bodily-) -) f-[)#e-)lt-) -) sense,-) -) wh-[)7i-)ch-)+ -) all-[).o-)ws-)2 -) the-[)8 -) surviva-[)l -(wenergi)res to b-[)we-) exp-[)Me-)rience-[)od-) and-)M -[) g-)radually-) -) discharge-[)d-).-P )  -` >(w -*5In -[)1SE-)6 sessions,-) -) your-)T -) experien-[)c-)e will-)g -) b-[)e-) titrated-) -) (broke-[)wn-) dow-[)Yn-) into-)S -) small-[)c,-)  incr-[)Re-)mental-)| -) steps-[)\)-). -) -[) SE-)6 -(wsessions are not intended to-[(n -) evoke catharsis-[(, -)which-)o -[) c-)an ove-[)yr-)whel-[)Xm-)$ the-)C -[) r-) egulatory-) -[) m-)$echani-[)ws-)m-)# -) o-[)f -(wthe nervous syst(e-[)m-)$.-P )  -` >(w -*4An -[)Bi-)mportant-) -) e-[)l-)emen-[)bt-) of -[)=S-)E-) -) is-) -) education,- J) -[) h-)elping-)s -) you-[)E r-)ecognize-) -) state-[)Ts-) of arousal-) -) an-[)+d-) discharg-[)e-).-P )  -` >(Zw -*5With you-[)r-) pe-[)6r-)mission,-) -[) SE -)Apractitioners may employ-(2 -) t-[) o-)uch-)B -) in-[)$ -) support-) -) of-[)& -) th-[)$e-) tra-[);u-)ma renegotiation (wprocess.-P ) -` >(w -*5S-[)E-) -[) c-)an-)+ -[) r-)esult-)W -) in-[)$ -) a-) -) n-[)u-)mbe-[)Nr-) of-)1 -) be-[)+n-)efits-)O -) to-[)$ -) you-[)E,-)  suc)Hh a-[)6s-) re-[).l-)ief-)0 -) of-[)& -) t-[) r-)au-[)+m-)$atic-)B -) stress-[)f -) s-[)y-)mptoms-[), -(bw increased-[) -) resiliency-[),-)  and-)M -[) r-)esourc-[)we-)fulness. 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SE is a short-term, naturalistic approach to address trauma. It was developed by Dr. Peter Levine and is supported by research. It is based on the observation that wild prey animals, though routinely threatened, are rarely traumatized, because they use innate mechanisms to regulate and discharge the high levels of energy arousal associated with defensive behaviors that help them survive threats. These innate mechanisms provide animals with built-in immunity to trauma and help their nervous systems return to baseline levels after highly charged life-threatening experiences Humans have these same mechanisms, and SE sessions will educate you in how to make best use of them. SE employs awareness of body sensation to help you renegotiate, rather than re-live or re-enact, trauma. In SE sessions, you will be guided to use the bodily felt sense, which allows the survival energies to be experienced and gradually discharged. In SE sessions, your experience will be titrated (broken down into small, incremental steps). SE sessions are not intended to evoke catharsis, which can overwhelm the regulatory mechanism of the nervous system. An important element of SE is education, helping you recognize states of arousal and discharge. With your permission, SE practitioners may employ touch in support of the trauma renegotiation process. SE can result in a number of benefits to you, such as relief of traumatic stress symptoms, increased resiliency, and resourcefulness. Like any other treatment it may also have unintended negative side effects. It is important for you to be aware that there are other forms of body-oriented modalities that may also be helpful to you, such as EMDR, Hakomi, or Bodynamics. Similarly there are also many non-somatic forms of education and counseling. All of the practitioners at the SE Clinic at COTS are either in training or certified as Somatic Experiencing Practitioners through the Foundation for Human Enrichment. The level of professional experience will vary with each practitioner and may include training in psychotherapy, counseling, bodywork, spiritual practices, etc. As practitioners of SE, the focus in the COTS sessions is on education and ways to facilitate trauma renegotiation. It is your responsibility to tell your practitioner if you are uncomfortable with any aspect of the sessions. If you have any questions about SE or other approaches, please ask, and the practitioner will do his/her best to answer your questions in full. You have the right to refuse touch or to refuse or terminate sessions at any time. I have read the above informed consent, understand it, and agree to it. Client name (print) Date Signature 8*"hh0CJhh"fCJh"f%&78 / 0   e f ST &d P $a$gd"f":p"f/ =!"#$%.,,